Становище на омбудсмана на Република България относно Специализацията на медиците и защита правата на пациента

Правата на пациентите са една от централните теми в работата на омбудсмана, защото те са тясно и неразривно свързани с най-висшето човешко право - правото на живот. Специфичните особености на отношенията лекар – пациент налагат детайлното обсъждане на всички аспекти на защитата на правата ни като пациенти. Един от най-важните въпроси, пряко свързан с правото на пациента да получи качествена, своевременна и достатъчна медицинска помощ, е нивото на умения, познания и опит на лекуващия лекар – качества, придобивани чрез системите за специализация и продължителна квалификация на лекарите и зъболекарите.

Като взе повод от обобщените резултати от проверки, извършени по жалби на граждани, омбудсманът, съвместно с Център за защита правата в здравеопазването, Сдружение на българските зъболекари и Сдружение „Български лекари за европейски стандарти в специализацията”, организира публична дискусия на тема: „Специализацията на медиците – в защита на правата на пациента”. В дискусията взеха участие представители на съсловните организации на лекарите и зъболекарите, представители на медицинските университети, управители на лечебни заведения за болнична помощ, представители на организации за защита на правата на пациентите, граждани, общественици, представител на Министерството на здравеопазването.

Настоящето Становище на омбудсмана представлява обобщен израз на направените по време на дискусията констатации, изводи и препоръки.

КОНСТАТАЦИИ:

І. Относно съществуващата система за специализация на лекарите и лекарите по дентална медицина:

1. Несъответствие на изискванията на нормативната уредба, касаеща специализацията, с устройството и организацията на системата на здравеопазване.

То се дължи на няколко фактора. От една страна, недостатъчно обосновано, Националната здравноосигурителна каса е заложила като изискване за сключване на договори всички лекари, в това число и общопрактикуващите, да имат придобита специалност. От друга страна, поради административно бездействие, през последните няколко години изобщо не е имало прием на специализанти. На трето място, има значително несъответствие между нуждата от специалисти и определяните от Министерство на здравеопазването места за специализация. В резултат се стигна до недостатъчен брой на специалистите в редица специалности, като особено тревожно е състоянието в специалностите анестезиология, патологоанатомия и ортодонтия. Освен това, действащата нормативна уредба задължава всеки лекар или лекар по дентална медицина, чието обучение е финансирано от държавния бюджет, да работи за срок, равен на срока на обучение, в лечебно или здравно заведение, определено от министъра на здравеопазването. Така всъщност е направен опит да се възстанови съществуващата преди много години практика за „работа по разпределение“. Това не съответства на днешната организация на здравната система. Лечебните заведения са търговски дружества и министърът на здравеопазването не може да назначава лекари или лекари по дентална дейност в тях. Това е в правомощията единствено на техните управители. Такива правила за „работа по разпределение“ са в конфликт както с конституционните, така и с общоевропейските права на човек свободно да избира къде да живее, къде, как и колко да работи.

2. Неясен статут на специализиращите лекари и лекари по дентална медицина.

С нормативната уредба е определено сключването на тристранен договор между специализантите, лечебното заведение и съответния медицински университет. Този документ, наречен договор за обучение, носи редица съществени недостатъци и оставя много неуредени въпроси. Преди всичко е твърде спорно определянето му като „договор“, защото липсва свободната воля на договарящите се страни. Той е типов и страните имат право единствено да решат дали да го подпишат или не. Макар да носи много от характеристиките на трудовия договор, като например определяне на работно време, възнаграждение за положения труд и други, той не е признат и не се третира като такъв. По този договор на специализантите се удържат пенсионни и здравноосигурителни вноски, но не и вноски за обезщетение при общо заболяване и майчинство. Така, от една страна, специализантите се лишават от правото на такова обезщетение, каквото имат всички други български граждани, а от друга - това обстоятелство води до прекъсване на обучението. Освен това, макар нормативно да е предвидена възможност, на практика е невъзможно един специализант да смени първоначално определената му база за обучение. Теоретичното и практическото обучение се провеждат при „пълна ежедневна продължителност“, вследствие на което всички лекари или лекари по дентална медицина, които не работят в лечебното заведение - база за обучението, са принудени да напуснат досегашната си работа за целия срок на обучението. Специализантите, макар на практика по време на обучението си да работят като лекари и лекари по дентална медицина, нямат никаква застраховка за професионален риск.

3. Финансирането на специализацията създава редица проблеми.

С нормативната уредба са определени два вида места за специализация: такива, финансирани от държавния бюджет и такива, финансирани от самия специализант. Това изкуствено разделение по финансови съображения поставя в неравностойно положение специализантите. Тези, чиято специализация се финансира от републиканския бюджет, получават месечно възнаграждение в размер на 1.5 минимални работни заплати. Макар, че специализантите са дипломирани лекари или лекари по дентална медицина, възнагражденията и осигуровките им са в размер, значително по-нисък от осигурителния праг за този вид длъжности. Този размер на възнаграждението води до сериозна демотивация у лекарите и лекарите по дентална медицина, защото не им позволява да посрещнат обикновените си битови потребности и това ги принуждава да търсят друга, допълнителна работа, несъответстваща на тяхното образование. Още по-неблагоприятно е положението на лекарите и лекарите по дентална медицина, които сами заплащат за специализацията си. Макар в договорите да е предвидено да им бъде заплащано от лечебните заведения за това, че полагат труд в тях, това на практика не се осъществява поради липсата на такива средства. Самите преподаватели от медицинските университети получават незначителни месечни добавки за това, че обучават специализанти, поради което същите не са мотивирани да провеждат качествено и ефективно обучение.

4. Лечебните заведения – бази за специализация, не са заинтересовани от това да приемат и обучават специализиращи лекари и лекари по дентална медицина.

Макар специализантите на практика да извършват лекарска дейност, тя не може да бъда отчетена като такава поради изискванията на Националната здравноосигурителна каса. Това на практика води до дублиране на персонала без възможност за увеличаване на приходите на търговското дружество. От друга страна, липсата на отразяване в медицинската документация на дейността на специализантите създава пречка пред тях, когато трябва да докажат изпълнението на условията за завършване на специализацията, а именно извършване на определени по вид и обем медицински дейности.

5. Неравнопоставеност.

Създадени са условия за неравнопоставеност на специализиращите лекари и лекари по дентална медицина. Тези от тях, които работят в лечебните заведения - бази за специализация, извършват обучението си при условията на сключения от тях трудов договор, за разлика от всички останали. За част от специалностите и за част от лекарите, като например тези, работещи в администрацията, е предвидена възможност да провеждат практическо обучение без откъсване от работа, докато за останалите това не е така. За част от специализантите, в това число управители на лечебни заведения и лекари, работещи в администрацията, приемът се извършва на базата на конкурс, но само по документи, докато всички останали са длъжни да се явят на писмен изпит. За тях на практика е създадена отделна квота за прием.

6. Липса на мотивация и неефективно обучение.

Като цяло правилата за специализация създават редица затруднения за специализиращите лекари. Това води до демотивация у тях и през последната години се наблюдава тенденция за намаляване на броя на кандидатите. Така например за 2010 г. в университетската болница в Плевен са обявени 12 места за специализация по хирургия, явили са се 4 кандидати и нито един от тях не е допуснат след проведения конкурс. Освен за лекарите – специализанти, липсват ефективни стимули за лекарите – преподаватели. Същите получават символично заплащане за провежданото обучение, а освен това не са определени критерии за оценка на работата им.

7. Липса на гъвкавост и прозрачност.

Както вече се отбеляза, макар да има формално разписани правила, възможността за смяна на базата за обучение или университета практически е сведена до нула. Отделно от това, нормативната уредба не предвижда възможност един лекар, който е завършил определен етап на обучението си в България или в чужбина (в това число и в страни членки на Европейския съюз), да може да завърши обучението, допълвайки лисващите модули и часове за практическо обучение. Тези лекари имат единствената възможност да кандидатстват по общия ред. Така например се оказва, че български лекар, който е защитил специалност във Франция, не може да практикува по нея заради несъответствие на учебните програми и е принуден години наред да не работи като лекар, в очакване да бъде отпусната бройка, за която да се яви на конкурс наравно с лекари, които сега започват обучението си. През 2010 г., без да посочи аргументи, Министерство на здравеопазването е закрило специалността естетична хирургия, обединявайки я със специалността пластична хирургия, въвеждайки допълнителни ограничения, което води до съмнение за наличие на лобизъм, свързан с преки материални интереси, при извършената промяна.

ІІ. Относно въздействието върху правата на пациентите:

Основните права на пациента са регламентирани в редица документи на европейското и българското законодателство и държавата има своите ангажименти за гарантиране на тяхното спазване.

В същото време анализът на събраната информация отново показа, че поради съществуващите проблеми, касаещи специализацията на медиците, се посяга на основни права на пациента:

1. Право на своевременна, достатъчна и качествена медицинска помощ, издигнато в принцип, съгласно чл. 81(2), т. 1 от Закона за здравето.

Медицинската помощ не може да бъде качествена, ако не се окаже своевременно от добре подготвени и мотивирани специалисти. Затрудненията при специализацията на лекарите и лекарите по дентална медицина създават сериозни предпоставки за дефицит на специалисти по различните специалности. Това поражда липса на сигурност и предвидимост, както за пациентите, така и за лекарите, и за лечебните заведения. И което е особено важно – подлагат се на риск не само здравето, но и живота на пациента.

2. Право на равнопоставеност при ползването на здравни услуги.

В чл. 2, т. 1 от Закона за здравето това право е издигнато като принцип, прилагането на който се посочва като условие държавата да гарантира опазването на здравето на гражданите. В чл. 81 (2), т. 2 от закона то се разглежда и като условие за гарантиране на правото на достъпна медицинска помощ. Принципът на равнопоставеност е регламентиран и в чл. 5, т. 5 от Закона за здравното осигуряване.

Съществуващите ограничения и проблеми при специализацията на лекарите водят да нарушаване на това право. Достъпът до лечение се поставя в зависимост от възможността едно лечебно заведение да осигури необходимите специалисти, а там, където такива липсват – пациентът няма да може да се лекува.

3. Право на достъп до иновативни процедури на лечение, в съответствие с международните стандарти, независимо от икономически или финансови съображения, съгласно т. 10 от Европейска харта за правата на пациента.

Регламентите и процедурите, определящи придобиването на специалност, не трябва да затрудняват, а да улесняват и стимулират достигането до пациента на най-новото и най-доброто за неговото лечение. Омбудсманът счита, че определяйки този регламент, държавата е длъжна да постави на първо място лечението и благополучието на пациента.

ИЗВОДИ:

Описаните констатации дават достатъчно основание да се направи извод, че съществуващата система за специализация на лекарите и лекарите по дентална медицина не дава добри резултати. Създадената сложна, силно централизирана организация на специализацията води до неефективност на обучението. В резултат не малка част от завършилите успешно курса на специализация не са обучени добре. Отделно от това е налице тенденция за поява на недостиг на лекари - специалисти в някои специалности. Тези фактори неизбежно се отразяват на лечебния процес и по тази причина пряко засягат правата на пациентите. Качествената медицинска помощ зависи не само от наличното медицинско оборудване и на високотехнологични апарати за диагностика и лечение. В много по-голяма степен качеството на медицинските услуги зависи от човешкия фактор: наличието на знания и умения на лекуващите лекари и наличието на ефективни стимули за прилагане на най-съвременните достижения на медицинската наука и практика в лечебно - диагностичния процес. Сега действащата нормативна уредба не създава добри условия за развитие на човешките ресурси в българското здравеопазване и е предпоставка за това много млади специалисти да търсят реализация във фармацевтични компании, като търговски пътници или да емигрират в други страни - членки на Европейския съюз.

ПРЕПОРЪКИ НА ОМБУДСМАНА:

Въз основа на направените констатации и изводи омбудсманът на Република България отправя следните препоръки:

1. Препоръчва на министъра на здравеопазването да извърши цялостен преглед и анализ на съществуващите проблеми със специализацията на лекарите и лекарите по дентална медицина и предприеме необходимото за промяна на Наредба № 34 от 29 декември 2006 г. за придобиване на специалност в системата на здравеопазването, като я съобрази с направените тук констатации и изводи:

· Да премахне всички елементи на неравнопоставеност между специализантите;

· Да създаде възможност за лекарите и лекарите по дентална медицина да специализират без откъсване от работа;

· Да премахне ограниченията за прием на специализанти и едновременно с това да засили контрола върху учебния процес така, че да защитят специалност само тези, които наистина са придобили необходимите знания и умения;

· Да предприеме промени, които да доведат до създаване на ясни и ефективни стимули за преподавателите, провеждащи обучението, включително и възможност специализантът да избира преподавателя, отговорен за обучението му.

2. Препоръчва на лечебните заведения - бази за обучение и медицинските университети цялостно преразглеждане на съществуващите договори за обучение и предприемане на действия за изменението им така, че да бъдат съобразени с действащото трудово и осигурително право.

3. Препоръчва на НЗОК, БЛС и БЗС:

· Да се премахнат изискванията само лекари със специалност да могат да работят по договори с институцията навсякъде, където това е възможно, особено при наличието на друг лекар с придобита специалност в същото отделение или клиника;

· НЗОК да извърши промяна в изискванията за отчитане на дейността на лечебните заведения, което да позволи да се регистрира дейността на лекарите - специализанти в медицинската документация.

* * *

Обръщам се с предложение и молба към медиите – българската журналистика, както и досега, да държат будно вниманието си по целия спектър от проблеми, свързани с нарушаването на правата на здравноосигурените граждани. Институцията на омбудсмана изразява готовност за най–тясно взаимодействие.

Омбудсманът ще продължи да следи тази проблематика и изпълнението на отправените препоръки и предложения.

ОМБУДСМАН НА РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ:

Гиньо Ганев

14 юли 2010 г.

Настоящето Становище е изготвено на основание чл. 19 от Закона за омбудсмана и чл. 24 от Правилника за организацията и дейността на омбудсмана. То се изпраща на Министерския съвет, Министерството на здравеопазването, Националната здравноосигурителна каса, Български лекарски съюз, Българския зъболекарски съюз.

2022

2021

2020

2019

2018

2017

2016

2015

2014

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

Становища и искания до конституционния съд

Становище на омбудсмана на Република България относно Специализацията на медиците и защита правата на пациента

ПРИЕМНА НА ОМБУДСМАНА

ПРЕСЦЕНТЪР НА ОМБУДСМАНА

Последвайте ни