Становища и искания до конституционния съд

Националният омбудсман следи с голямо внимание и загриженост здравния сектор, отчита и анализира проблемите, отправя препоръки към здравните власти за решаването им. Основно вниманието на институцията е насочено към защита на правата на пациентите. Макар че корените на пациентските права могат да бъдат потърсени в основните човешки права, тяхната специфика и особености налагат още по-внимателен и задълбочен подход, както и отделна регламентация. 

Тези въпроси намират широко отражение в Годишните доклади на омбудсмана пред Народното събрание. В последния доклад за 2008 г., в контекста на Европейската харта за правата на пациентите и Втората Програма на Европейския парламент за действие на Общността в областта на здравеопазването, омбудсманът стига до констатацията, че правата на пациентите остават по-скоро пожелание и системно се пренебрегват от голяма част от институциите и изпълнителите на медицинска помощ. Изтъкна се още, че системата на здравеопазване в България не претърпя съществени промени през последната година. Омбудсманът отново привлече вниманието на органите на властта към нарушаване на правото на пациентите за достъп до медицинска помощ; към качеството на предоставяните медицински услуги; към необходимостта от допълнително нормативно уреждане на правата на пациентите и др.

Това, което безпокои институцията на омбудсмана, е отсъствието на достатъчно силно изразен ангажимент относно подобряването на регламентацията и практиките за защитата на правата на пациентите.

Защитата на правата на пациентите не е приумица или пожелание. Тя е породена от действителността и нейно отражение са големият брой жалби на граждани, които постъпват при омбудсмана.

Проблемът с правата на пациентите е основен и в постъпилата жалба от СБАЛК „Велико Търново – ЕАД” относно отказ на Районната здравноосигурителна каса за сключване на договор поради неизвършена процедура по акредитация на лечебното заведение. Аналогични въпроси се поставят и в Становище до омбудсмана под надслов „Качество на медицинската помощ”, изработено в резултат на обсъждане с участието на неправителствени организации, държавни органи, експерти и др. в град Бургас на 19.05.2009 г. Авторите му изразяват мнение, че действащите в системата на здравеопазването нормативни разпоредби, регламентиращи акредитацията на лечебните заведения и работата им с Националната здравноосигурителна каса, пораждат редица проблеми, които се отразяват неблагоприятно на качеството и пазара на медицинските услуги в Република България, както и на правата на пациентите.

И в двата случая се прави оплакване от въведените с наредба отлагателни срокове за акредитация на лечебни заведения за болнична помощ. Така, макар и получило разрешение за дейност, лечебното заведение не може да сключи договор с Националната здравноосигурителна каса, която от своя страна изисква наличие на акредитационна оценка. Изразява се становището, че тези административни процедури не само пречат на инвестиционния процес в здравеопазването, но преди всичко и най-вече засягат правата на пациентите.

По този повод, в защита правата на пациентите,  омбудсманът започна проверка по собствена инициатива относно:

• Анализ на необходимостта и последствията от ограниченията в сроковете на процедурата по акредитация на лечебните заведения, определени с Наредба № 18 от 20.06.2005 г. на Министерство на здравеопазването за критериите, показателите и методиката за акредитация на лечебните заведения;

• Преценка за наличието на противоречия и несъответствия между нормативните документи, регламентиращи въпроса;

• Оценка на въздействието върху правата на пациентите.

С убеждението, че е необходимо да се чуят различни мнения и предложения, с което да се съдейства за по-цялостното запознаване с проблемите и очертаване на възможностите за тяхното решаване, омбудсманът организира срещи с представители на професионални и пациентски организации, на държавни институции, с инвеститори в здравеопазването, експерти, граждани.

Трябва да се подчертае, че участниците се включиха много активно в проведените обсъждания. Без изключение те изразиха несъгласие с въведените изисквания за акредитация, които поставят ограничения пред новооткрити лечебни заведения и нови структури на съществуващите лечебни заведения. Като основен аргумент участниците в срещите посочиха неблагоприятните последици за пациентите, изразяващи се в ограничаване на достъпа до болнична помощ, неравнопоставеност на пациентите и влошаване на качеството на медицинската помощ в резултат на ограничената конкуренция. 

По време на дискусията се поставиха и други въпроси за правата на пациентите. С тревога бе констатирано, че държавните лечебни заведения за болнична помощ остават нереформирани и изчерпват голям финансов ресурс, поради което държавата прибягва до административни мерки за регулиране на финансирането. Отново бе повдигнат въпросът за ограничения брой направления за консултации и съвместно лечение, което лишава добросъвестни граждани от достъпна здравна помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване. Особено недоволство бе изразено от  въведените през 2008 г. лимити за лечебните заведения за болнична помощ, с които се налагат ограничения на предоставяните от тях медицински услуги и  се нарушава правото на избор на пациента в кое лечебно заведение да се лекува. Редица участници изразиха мнение, че Националната здравноосигурителна каса, замислена като обществена институция, не защитава достатъчно отчетливо интересите на пациентите, каквато е нейната цел. Подчерта се, че съществуват значителни трудности в работата на Българския лекарски съюз с Националната здравноосигурителна каса, в резултат на което от 2006 г. не е подписван Националният рамков договор. Представители на пациентските организации изказаха съжалението си, че все още в България не е приет Закон за правата на пациентите. С особена острота прозвуча проблемът за наличието на технически грешки и неточности в списъка с лекарства, които Националната здравноосигурителна каса изплаща изцяло или отчасти /позитивния лекарствен списък/, в сила от 01.06.2009 г., което създава трудности в работата на лекарите и фармацевтите и води до прекратяване на лечението на пациентите.
 

Изразено беше общото очакване, че мненията ще бъдат обобщени и анализирани под егидата на омбудсмана, и след това - предоставени на отговорните институции за решаването на проблемите.

Извършването на проверката и оценката на въздействието се основават на регламентите за правата на пациентите от Европейската харта за правата на пациентите, Закона за здравето и други нормативни актове, уреждащи тези права. 

 Основно внимание бе отделено на:

• правото на пациента да получи достъпна и качествена медицинска помощ;

• правото на пациента на свободен избор на изпълнител на медицинска помощ;

• правото на равнопоставеност на пациентите при ползване на здравни услуги.

 Като взе предвид изразените позиции и резултата от задълбочените проучвания, институцията на омбудсмана констатира следното:

І. По нормативната уредба:

1. Устройството и дейността на лечебните заведения в Република България са уредени в Закон за лечебните заведения. Съгласно чл. 46 лечебните заведения за болнична помощ, диспансерите, домовете за медико-социални грижи и диализните центрове могат да извършват лечебна дейност след издаване на разрешение от министъра на здравеопазването. Независимо от полученото разрешение, лечебното заведение не може да сключи договор с Националната здравноосигурителна каса и да предостави безплатни услуги на здравноосигурените лица. Причината за това е, че Националната здравноосигурителна каса от своя страна е въвела като изискване за сключване на договор наличие на акредитационна оценка. От юни 2009 г. това изискване е регламентирано и в Закона за здравното осигуряване.

 2. Акредитацията е процес, насочен към осигуряване на качеството на здравните услуги и лечебната дейност и оценка на базовите възможности за обучение на студенти и специализанти, за постигане на по-добри резултати и информиране на медицинските професионалисти и гражданите като гаранция за защита правата на пациентите. Съгласно чл. 87, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, министърът на здравеопазването определя с наредба  критериите, показателите и методиката за акредитация. В чл. 87, ал. 2 и 3 са дадени изчерпателни дефиниции на понятията „критерии, показатели и методика“, като:
 

• Критериите и показателите съдържат условията, на които трябва да отговарят структурата и организацията на дейността в лечебното заведение, необходимото оборудване, квалификацията на персонала, както и стандартите за качество на медицинските услуги;

• Методиката за акредитация съдържа правилата за дейността на органа, който я извършва, оценъчна скала и стандартен протокол за решение.

Важно е да се отбележи, че законодателят не е предвидил и определил срокове за извършване на акредитация, нито е делегирал право такива срокове да се определят с наредба.
 

3. На основание чл. 87, ал. 1 от Закона за лечебните заведения министърът на здравеопазването е издал Наредба №18 от 20.06.2005 г. за критериите, показателите и методиката за акредитация на лечебните заведения.

Първоначално в наредбата, в чл. 4, е определен срок за подаване на документи за акредитация най-късно до шест месеца след получаване на разрешение за дейност или влизане в сила на акта за създаване на лечебни заведения по чл. 5 от Закона за лечебните заведения. Същите срокове са били определени и в отменената Наредба №13 от 2003 г.

С изменение от 02.09.2008 г. /обн. ДВ бр. 77/2008/ сроковете за подаване на документи са променени. Крайният срок за подаване на документи за акредитация е изменен на 18 месеца. Въведена е забрана за подаване на документи за акредитация в срок от 12 месеца след получаване на разрешение за дейност или влизане в сила на акта за създаване на лечебни заведения по чл. 5 от Закона за лечебните заведения. Същите срокове са определени и за лечебни заведения, които са извършили съществена промяна на своя предмет на дейност.

С изменение от 10.02.2009 г. /обн. ДВ брой 11/2009/ сроковете повторно са изменени. Съгласно тази промяна лечебните заведения подават документи за акредитация „не по-рано от 6 месеца и не по-късно от 12 месеца“  след получаване на разрешение за дейност или влизане в сила на акта за създаване на лечебни заведения по чл. 5 от Закона за лечебните заведения.

Създаден е и нов параграф 8, според който тези срокове се отнасят само за лечебните заведения, които са получили разрешение за дейност след 01.01.2009 г. За лечебните заведения, регистрирани до 31.12.2008 г., е въведен отново регламентът, който е съществувал в отменената Наредба №13 и в първоначалния вид на Наредба №18 от 20.06.2005 г. на Министерство на здравеопазването. По този начин лечебни заведения са поставени в различни условия и при различен режим в зависимост от това дали са получили разрешение за дейност преди или след 01.01.2009 г.
 

4. С решение на Управителния съвет на Националната здравноосигурителна каса РД-УС-04-127/27.12.2007 г. е въведено като условие за сключване на договор с касата наличие на акредитационна оценка на лечебното заведение. Същото условие впоследствие е изписано в Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2009 г. и, както вече беше отбелязано, в Закона за здравното осигуряване.

 5. Следвайки така описания регламент, една новопостроена болница или новоразкрита структура на съществуваща болница в продължение най-малко на девет месеца ще може да приема пациенти само срещу заплащане. През този период здравноосигурените лица не биха могли да се възползват от конституционното си право на безплатна медицинска помощ в такова лечебно заведения, независимо че законът им е гарантирал право на избор къде да се лекуват.
Въведените правила за акредитация водят до следния парадокс:

От една страна, с разрешението на министъра на здравеопазването за осъществяване на лечебна дейност, държавата дава гаранция, че болницата отговаря на всички изисквания да оказва качествена медицинска помощ и пациентите могат да се лекуват в нея, а от друга – не позволява на здравноосигурените лица да ползват същата безплатно, тъй като Националната здравноосигурителна каса отказва да сключи договор поради липса на акредитационна оценка, тоест заради недоказано качество на медицинската помощ. 

 Ако се приеме, че липсата на акредитация е равнозначна на лошо качество на медицинската помощ, то държавата би трябвало да не позволи извършването на такава помощ, докато не бъде получена акредитационна оценка, независимо от това дали медицинската помощ се ползва безплатно или срещу заплащане.

Изводи от анализа на нормативната уредба:

1. Определянето с подзаконов нормативен акт на 6 месечен срок, в който лечебните заведения не могат да подават документи за акредитация, е ограничение за извършване на стопанска дейност. Липсват убедителни аргументи и доказателства, че подаването на заявление и извършването на акредитация преди изтичането на тези 6 месеца пречи на постигането на целите на закона за осигуряване на качеството на здравните услуги и лечебната дейност.

2. Наредба №18 от 20.06.2005 г. на Министерство на здравеопазването, след последното й изменение, създава различни условия за акредитиране на лечебните заведения в зависимост от това дали са получили разрешение за дейност преди или след 01.01.2009 г., което поставя въпроса за наличие на противоречие с конституционния принцип - за еднакви условия пред физическите и юридическите лица за извършване на стопанска дейност.

3. Има основание да се допусне, че въведените с Наредба №18 от 20.06.2005 г. на Министерство на здравеопазването ограничителни срокове заобикалят разпоредбите на Закона за ограничаване на административния контрол и административното регулиране.

4. Честите промени в нормативната уредба пораждат несигурност и непредвидимост за инвеститорите в здравеопазването и създават впечатление за липса на последователност и хаотичност при провеждането на здравната политика.

ІІ. По въздействието върху правата на пациентите:

1. Правото на пациента да получи достъпна и качествена медицинска помощ.

Осигуряването на достъпна и качествена медицинска помощ е основно право на всеки пациент, регламентирано от Европейската харта за правата на пациентите /т. 2/.

В Конституцията на Република България /чл. 52/ гарантирането на това право е обвързано и с  правото на здравно осигуряване.

Повишаването на качеството и ефективността на здравните услуги е стратегическа цел, заложена в Националната здравна стратегия 2008-2013 г., приета с Решение на Народното събрание на 5 декември 2008 г. Същевременно е подчертана и необходимостта от провеждане на адекватна инвестиционна политика, прогресивно достигане на ниво на високотехнологично оборудване, сравнимо с това на страните от ЕС, и с равномерно разпределение в страната.

Според Закона за здравето опазването на здравето на гражданите  е национален приоритет и се гарантира от държавата чрез прилагането на няколко основни принципи: равнопоставеност при ползването на здравни услуги, осигуряване на достъпна и качествена здравна помощ и др. /чл. 2/.  В чл. 86, ал. 1 на закона принципът на осигуряване на достъпна и качествена здравна помощ е записан и като право на всеки пациент.

Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при спазване на принципите на своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, както и на равнопоставеност при оказване на медицинска помощ /Закон за здравето – чл. 81, ал. 1, т. 1 и 2/.

В тясна връзка с правото на гражданите на достъпна и качествена медицинска помощ са и други права на пациентите, регламентирани в европейското и българското законодателство – правото на съблюдаване и спазване на високи стандарти  /Европейска харта за правата на пациентите, т. 8 и 9./; право на достъп до модерни методи на лечение /Закон за здравето, чл. 81, ал.1, т.11/; право на достъп до иновационни процедури на лечение, иновационни диагностични методи и проучвания в областта на биомедицината /Европейска харта за правата на пациентите – т.10/.

Важно условие за повишаване качеството на медицинските услуги е създаването на конкурентна среда,  което може да се стимулира чрез насърчаване на инициативата за изграждане на нови лечебни заведения или разширяване и подобряване на дейностите в съществуващите. Това е част от процеса на модернизация и развитие на здравеопазването, с което в по-голяма степен може да бъде гарантирано правото на пациентите за достъп до съвременна медицинска помощ, съответстваща на най-новите достижения на медицинската наука и практика.

В международната практика утвърдените критерии за качеството на медицинските услуги са стандартите и правилата за добра медицинска практика. Това е регламентирано и с българското законодателство /Закон за здравето – чл. 80/. Трябва да се подчертае, че към настоящия момент държавните институции все още не са изпълнили ангажимента си, като са  изработени едва половината от стандартите. Същата констатация може да се направи по отношение на отговорностите на Българския лекарски съюз за изработване на правилата за добра медицинска практика.

Ограничаването на конкуренцията в здравния сектор е друг фактор, който не благоприятства постигането на високо качество на медицинската помощ и засяга правото на пациента да получи такава.

Така създадената нормативна уредба, необосновано отнема правото на безплатен достъп на пациента до съвременна и модерна медицинска помощ в новопостроени лечебни заведения за един немалък период от време.

 2. Правото на свободен избор на пациента на изпълнител на медицинска помощ.

В нормативните актове е отделено специално място и  на правото на пациента на свободен избор на изпълнител на медицинска помощ  /Европейска харта за правата на пациентите – т. 5, Закон за здравното осигуряване – чл. 5, т. 10/.

Лечебните заведения, които нямат акредитация, не могат да сключат договор за работа с Националната здравноосигурителна каса. Това изискване вече е регламентирано и в Закон за здравното осигуряване. Налагането на минимален срок от 6 месеца, след който може да започне процедура по акредитация, заедно с периода на самата процедура не позволява на лечебното заведение да работи с Националната здравноосигурителна каса твърде продължителен период от време. Липсата на договор с Националната здравноосигурителна каса пряко ограничава правата на здравноосигурените лица. Независимо от това, че новата болницата /или структура/ има разрешение за дейност, едно здравноосигурено лице може  да ползва медицински услуги в нея само срещу заплащане, независимо от това, че коректно внася здравните си осигуровки.

Така с въвеждането на тези нормативни ограничения по административен път правото на свободен избор се ограничава и пациентите се насочват към определени лечебни заведения и лекари.

3. Право на равнопоставеност на пациентите при ползване на здравни услуги.

Друг основен принцип, чрез прилагането на който държавата се грижи за опазването на здравето на гражданите, е принципът на равнопоставеност. Законодателят го е развил в два аспекта – от една страна равнопоставеност на пациентите при ползването на здравни услуги /Закон за здравето – чл. 2, т. 1, Закон за здравното осигуряване – чл. 5, т. 5/, а от друга – равнопоставеност на изпълнителите на медицинска помощ при сключването на договор с Националната здравноосигурителна каса /Закон за здравното осигуряване – чл. 5, т. 6/.

Въведените административни ограничения при акредитация на нови лечебни заведения и структури на съществуващи нарушават правото на равнопоставеност както на пациентите, така и на изпълнителите на медицинска помощ.

От една страна правото на равнопоставеност на пациентите е нарушено, защото те ще получат медицинска помощ в зависимост от имущественото им състояние – тези, които могат да си платят ще имат достъп до предлаганата медицинска помощ, а тези, които не разполагат с достатъчно средства, няма да могат да се лекуват в една такава новооткрита болница или болнична структура.

От друга страна е нарушено правото на равнопоставеност на изпълнителите на медицинска помощ да предоставят здравни услуги на здравноосигурени лица поради въведената забрана за подаване на документи за акредитация в срок от 6 месеца и поставянето им в различни условия и при различен режим в зависимост от това, дали са получили разрешение за дейност преди или след 01.01.2009 г.

 Заключението на омбудсмана е, че регламентираните с Наредба №18 от 20.06.2005 г. на Министерство на здравеопазването срокове за акредитация и кумулативното им действие с определените с решение на Управителния съвет  на Националната здравноосигурителна каса и Закона за здравното осигуряване изисквания към лечебните заведения за сключване на договор оказват неблагоприятно въздействие върху правата на пациентите.

* * *

Омбудсманът на Република България като висш конституционен орган,

 Като отново привлича вниманието към Европейската харта за правата на пациентите, в която са откроени 14 основни права;

Като отчита, че Европейският парламент прие Втора Програма за действие на Общността в областта на здравеопазването с три основни цели:

1. Подобряване на здравната сигурност на гражданите;

2. Подобряване на общественото здраве и

3. Създаване и разпространение на здравна информация и знания;

 Като припомня, че съгласно Хартата на основните права на Европейския съюз при определянето и осъществяването на всички политики и действия се осигурява висока степен на закрила на човешкото здраве;

Като констатира, че в приетата Национална здравна стратегия 2008-2013 г. държавата отчита както проблемите и предизвикателствата в здравеопазването, така и възможностите за изграждане на съвременна здравна система, в центъра на която е поставен пациентът;

 Като подчертава, че дълг на държавата е да гарантира по най-добър начин достъпа на гражданите до здравно обслужване;

Като има предвид важната роля на гражданския сектор за защита на правата на пациентите;

 Като отбелязва, че грижата за разширяване на правата на пациента стигна до единственото право пациентът да избира своя личен лекар и неговото здраве и живот да зависят от квалификацията на този единствен лекар;

Като заявява, че въпросът за правата на пациентите не може повече да бъде игнориран или подценяван;

 Като изразява тревога, че вместо правата на пациентите да бъдат издигнати на най-високия пиедестал на здравната система, те често пъти се потъпкват от лоши правила и от още по-лоши практики,

Изразява категоричното си убеждение, че са необходими последователни и убедителни решения, за да стане по-ефикасна защитата на правата на пациента, за осигуряване на условия както за равнопоставеност, своевременност, достъпност до качествени здравни услуги, така и равнопоставеност на изпълнителите на медицински дейности. Създаването на устойчива и предвидима среда, в която работи здравната система, ще доведе до сигурност на инвеститорите и удовлетвореност на пациентите.

 * * *

П Р Е П О Р Ъ К И  НА ОМБУДСМАНА:

 1. Министерски съвет да обсъди и внесе в Народното събрание предложения за законодателни промени, които да доведат до отпадане на изискването за наличие на акредитационна оценка на лечебните заведения като условие за сключване на договор с Националната здравноосигурителна каса;

2. Министърът на здравеопазването да предприеме действия за промяна на Наредба №18 от 20.06.2005 г. за критериите, показателите и методиката за акредитация на лечебните заведения, като се премахнат сроковете, ограничаващи лечебните заведения да подават заявления за акредитация;

3. В духа на изискванията на Националната здравна стратегия 2008-2013 министърът на здравеопазването да обсъди и оцени възможността за извършване на акредитацията на лечебните заведения от независима организация извън администрацията на Министерството на здравеопазването като допълнителна гаранция за обективност и безпристрастност на процеса;

4. Министърът на здравеопазването да изработи и приеме без отлагане по реда на Закона за лечебните заведения липсващите медицински стандарти;

5. Също в най-скоро време министърът на здравеопазването и Българският лекарски съюз да изработят и приемат по реда на Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина Правила за добра медицинска практика.

* * *

ОМБУДСМАН НА РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ:

20 юли 2009 г.                                            Гиньо Ганев

Настоящото Становище е изготвено на основание чл. 19 от Закона за омбудсмана и чл. 24 от Правилника за организацията и дейността на омбудсмана. След публичното му огласяване на пресконференция то се изпраща на Министерския съвет, Министерството на здравеопазването, Националната здравноосигурителна каса, Български лекарски съюз.